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    Attention, veillez à bien lire et à renseigner tous les champs obligatoires du formulaire avec des informations valides et correctes afin que votre demande puisse être prise en compte.

    Vos coordonnées - Etablissement​
    Nom de l'établissement*
    Type d'établissement (restaurant, snack, magasin,..)*
    Secteur d'activité*
    Raison sociale
    Adresse*
    Numéro de téléphone (format 00 00 00 00) *
    Page Facebook (URL si disponible)
    Ile*
    Commune*
    Pour référencer votre établissement sur la map, nous avons besoin de connaitre votre position GPS exacte.
    Rendez vous sur ce site puis tapez « TAHITI » dans la zone de recherche, puis glissez le curseur bleu sur votre établissement pour afficher les coordonnées !
    Latitude*
    Longitude*
    BP*
    Code postal*
    N°Tahiti / N°RC*


    Vos coordonnées - Gérant​
    Nom*
    Prénom*
    Numéro de téléphone (format 00 00 00 00) *
    Adresse email (format nom@domaine.com) * (cet email sera votre login pour accéder au back office)


    Vos coordonnées - Bancaire​
    Banque*
    Code banque* (5 chiffres)
    Code agence* (5 chiffres)
    Numéro de compte bancaire* (10 chiffres)
    Clé RIB* (2 chiffres)


    Modalités d'affiliation​

    Le remboursement des titres encaissés est effectué par virement le 1er de chaque mois pour les encaissements du mois précédent.*

    Lu et approuvé

    J'accepte de prélever les clients avec ma tablette ou mon mobile.*

    OuiNon

    J’ai compris et j’accepte que le Pass Tama’a prélève une commission de prestation de service de gestion de 5% sur tous les montants encaissés. Ce montant sera directement déduit des remboursements mensuels.*

    Lu et approuvé


    Validation de l'affiliation​

    Pour valider votre affiliation, merci de cocher la case suivante*

    L'Affilié déclare avoir pris connaissance des conditions d'affiliation au réseau Pass Tama'a et les accepte sans restriction ni réserve.

    Fait à*
    Le*
    Nom et prénom(s) complet du Gérant*